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博客
排除列表接触:问题你不知道-Assembly3第1部分
2023年9月25日
初级护理医师 写Oxycodone处方一位肿瘤学家用“误型”和未经批准从美国境外进口的药物治疗病人接受回扣的整形外科医生 从诊断测试设施向病人发送MRIS和CAT扫描诊所虚报数以百万计的贵药费,这些药从未买进、需要或使用
必威手机APP仅举几例犯罪,可将保健提供者或实体放入联邦和/或州排除列表必威手机APP但这些链表将在博客链第二部分详解, 简略显示医生和实体因医保欺诈、无法提供适量病人护理和判定犯有受控物质重罪等原因而被排除在医保和/或医疗辅助补偿之外
直觉看似显而易见的是,排除清单上的任何个人或实体都无资格提供并报销病人护理费。现实中,这些“坏角色”往往继续提供护理必威手机APP估计3%-10%保健支出因欺诈而损耗一号.必威手机APP根据467万亿美元的国家保健支出预测,2023年预计损失最少为1400亿美元2.
IQVIAGross对Net团队最近进行了数据驱动分析,以了解这一问题有多普遍。通过分析IQVIA纵向存取和判断数据集2021-2022年药房索赔数据,我们做到了这一点,目的是量化所有疾病区和支付类型已支付索赔的“坏角色”药费
量化宏级接触
支持这项分析,我们合并公共数据源创建主文件badactor列表并用药店拒绝代码增强它公共源码包括OIG数据、授标管理系统数据、States和CMS数据
估计对2021-2022年毒品支出的影响达8.93亿美元,51%来自商业计划,33%来自Medicare部分D,11%通过Medicaid860万项请求与“坏角色”相关-占9900亿美元处方总开销分析的约1%分析发现前20大药占总开销的30%
除排除列表外,我们还检视了另外两个潜在的程序完整性问题:
- 自失效国家提供商识别符提交索赔 -- -- 我们发现约16 000自失效NPI55索赔,共8 200万美元药费支出
- 服务提供者提交请求选择Medicare-技术上CMS不允许服务提供者提供Medicare优待病人然而,有证据表明这一要求并非总能实现。研究发现约15 000名全国宣传单索赔150万件,其中1.34亿美元为药费支出
什么是你的曝光量
组织内是否有团队监控这些清单结果传播方式正在采取哪类行动
知不知道你是否和这些提供商勾结燃料守法风险连接所有数据点 包括回扣程序你该用不同方式想这个吗是否引入重大守法风险和潜在成本
可能发现排除列表暴露问题 你并不知道
未来两篇文章中,我们将更仔细地研究排除列表世界, 缺少监控会如何使企业面临风险, 以及如何以主动数据驱动方法解决问题
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继续排除链串
第二部分将探索排除列表世界,并探索为什么它们有挑战性监测